Demande de RDV / Questionnaire de santé

Civilité : MmeM.

Nom * : Prénom * :

Adresse email * : Téléphone : Ville * :

Age * : Poids : Taille :

Si vous souhaitez faire du Team Training, précisez le nombre de personnes :

Quelle(s) sont vos disponibilités hebdomadaires : LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamedi

Avez-vous des créneaux horaires préférés :

Précisez vos objectifs : Perte de poids / amincissementEntretien santé/Bien êtreRenforcement / tonificationRéhabilitationComplément sportif

- Si votre objectif concerne un complément sportif, précisez la (ou les) discipline(s) concernée(s) :

- Si vous avez des objectifs spécifiques, merci de précisez : Spécial sangle abdominaleAméliorer sa condition physiqueSouplesse et mobilité articulaireSolutionner les maux de dos

- Autres objectifs, précisez :

Si oui la(les)quelle(s) ? :

A quelle fréquence hebdomadaire ? :

Depuis quand avez-vous arrêté ? :

Si oui, la(les)quelle(s) :

A quelle fréquence hebdomadaire ? :

Précisez : DiabèteCholestérolHypertensionProblèmes cardio-vasculairesProblèmes pulmonairesProblèmes articulairesMaux de dos

Autre(s) :

Avez-vous eu des accidents type : entorses, fractures, luxations ? OuiNon

Si oui, lesquel(s) et en quelle(s) année(s) ? :