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Demande de RDV / Questionnaire de santé

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Vous êtes intéressé(e)s par mon approche du training et vous envisagez de prendre un coach personnel ?
Vous pouvez me contactez directement au 06 24 28 10 46 ou remplir le questionnaire de santé ci-dessous pour que je puisse revenir vers vous avec un programme personnalisé !

Qui êtes-vous ?

Civilité :

Nom * : Prénom * :

Adresse email * : Téléphone : Ville * :

Date de naissance * : Poids : Taille :

Quel type de training envisagez-vous ?

Si vous souhaitez faire du Team Training, précisez le nombre de personnes :

Quelle(s) sont vos disponibilités hebdomadaires :

Avez-vous des créneaux horaires préférés :

Quels sont vos objectifs ?

Précisez vos objectifs :

- Si votre objectif concerne un complément sportif, précisez la (ou les) discipline(s) concernée(s) :

- Si vous avez des objectifs spécifiques, merci de précisez :

- Autres objectifs, précisez :

Avez-vous, dans le passé, déjà pratiqué une activité physique ?

Si oui la(les)quelle(s) ? :

A quelle fréquence hebdomadaire ? :

Depuis quand avez-vous arrêté ? :

Aujourd'hui, pratiquez vous une activité physique régulière ?

Si oui, la(les)quelle(s) :

A quelle fréquence hebdomadaire ? :

Avez-vous des problèmes de santé particuliers, si oui lesquels ?

Précisez :

Autre(s) :

Avez-vous eu des accidents type : entorses, fractures, luxations ?

Si oui, lesquel(s) et en quelle(s) année(s) ? :

Précisions et remarques complémentaires :

Captcha / Anti-spam : captcha Recopiez les caractères figurant ci-dessus :

Confidentialité : Les informations renseignées dans ce questionnaire de santé sont strictement confidentielles et ne feront pas l'objet de traitement en base de données. Ces informations me seront simplement transférées par email afin que je puisse répondre à votre demande de manière personnalisée.

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